乳児から高齢者までからだも心もサポートいたします。
療育や、リハビリ、ひきこもりの方への支援、
社会に向けてはばたく力を伸ばしたいと思っている方のための
“ライフサポーター”

株式会社奏音

発達知能検査のお申し込み 発達知能検査のお申し込み

こちらのフォームより、
発達知能検査のお申し込みができます。
下記の必要事項にご記入のうえ、
「内容を確認する」のボタンを押してください。
ご記入の際、英数字はすべて半角文字、
それ以外は全角文字でお願いいたします。
（半角カタカナはご利用不可）

※弊社と契約中のお子様に関しましては、
保険内で実施致します。

●ご依頼者様

ご依頼者様 氏名姓
名
ご連絡先TEL
FAX
メールアドレス

※3つの連絡先のいずれか１つは必ずご記入ください。

●ご利用者様

ご利用者様 氏名姓
名
フリガナセイ
メイ
性別
生年月日
年 月 日
年齢
歳
郵便番号〒
郵便番号から住所自動入力
ご住所都道府県
市区町村名
（例：広島市安佐南区東野）
ご連絡先TEL
FAX
メールアドレス
現病歴・既往歴
ご利用目的

●ご希望の検査項目

お受けになりたい検査項目に
チェックを入れてください

所要時間：約2～3時間（＊）／
ご利用料金：30,000円
所要時間：約2～3時間（＊）／
ご利用料金：30,000円
所要時間：約2～3時間（＊）／
ご利用料金：30,000円
所要時間：40分～1時間 ／
ご利用料金：30,000円

＊：お子様の集中力により、数回に分けて実施する場合がございます。
※検査結果の説明は、検査とは別日で行わせていただきます。

●ご希望の検査実施日

第1希望日
年 月 日 時〜
第2希望日
年 月 日 時〜
第3希望日
年 月 日 時〜

  • ●お申込みいただいた検査が合わない場合は変更をお願いする場合がございます。
  • ●お子様が強く拒否された場合は検査を実施できないことがあります。
  • ●原則として、検査中に保護者の方は同席できません。
  • ●障害の診断は出来かねます。
    “あくまでも特性を知ること”が目的で診断は出来ません。
  • ●お支払いは初回検査日の1週間前までに、指定の口座にお振込みをお願い致します。
    お振込みがご確認できない場合は予約をキャンセルさせて頂く場合がございます。
  • ※ご返答までにお時間をいただく場合がございます。何卒ご了承ください。
  • ※当フォームによりお客様からご提供いただく個人情報は、個人情報保護法の規定に従い厳重に管理し、
    お客様からのお問い合わせへの返答・資料送付・情報提供等に利用させていただきます。
    利用目的の範囲を超えた取り扱いはいたしません。
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